Копрограмма у детей

Что такое копрограмма?

Название исследования пошло от греческого «kopros», что означает «кал».

Общий анализ кала или, как его еще называют, копрограмма – это исследование испражнений, при котором проводят комплексный анализ с оценкой физических, химических и микроскопических свойств биоматериала. Образец изучают тремя способами: 1. осматривают глазами; 2. проверяют химическими реактивами, а затем 3. рассматривают под микроскопом.

Смысл теста сводится к одному: проследить, насколько полно еда расщепляется на всём пути прохождения по пищеварительному тракту, начиная с ротовой полости и заканчивая толстой кишкой.

Когда и зачем назначают анализ детям?

Поводов для назначения общего анализа кала множество, и почти все они связаны с ухудшением самочувствия ребенка.

Направление на анализ кала у грудничка может появиться в назначениях врача из-за колик, частых срыгиваний, вздутого живота или беспокойного сна. Копрологическое исследование у грудничка показывает, насколько хорошо или, наоборот, плохо его незрелая система пищеварения переваривает грудное молоко или смесь.

Типичные ситуации, когда берут анализ на копрограмму новорождённому и ребёнку до года:

• есть склонность к поносам или запорам, а также скачки от одного состояния к другому;
• содержимое подгузника нетипичной консистенции и цвета - зелёное, пенистое или подозрительно жидкое;
• появилась слизь или розовые прожилки крови;
• ребёнок плохо набирает вес;
• врач подозревает лактазную или другую недостаточность;
• нужно проконтролировать восстановление после кишечной инфекции.

У дошкольников и школьников копрограмму назначают при болях в животе, затяжном поносе или запоре, повышенном газообразовании, после инфекций, а также для отслеживания динамики при лечении болезней органов желудочно-кишечного тракта.

В некоторых случаях анализ может потребоваться при поступлении в детский сад или школу, перед посещением санатория, детского лагеря, а также некоторых кружков и секций, например, бассейна.

Как подготовиться и собрать материал на анализ?

Подготовка к копрограмме несложная, однако во избежание получения недостоверных результатов пренебрегать ею не стоит, иначе анализ придётся сдавать повторно.

С младенцами хлопот меньше, чем кажется. На грудном вскармливании мама за несколько дней до сбора просто не экспериментирует с едой. Малышу-искусственнику не меняют смесь и не торопятся вводить прикорм накануне. Детям постарше также не следует давать ранее не опробованные продукты. Следует избегать переедания и употребления чрезмерного количества фруктов, овощей, жирной жареной пищи, а также продуктов окрашивающих стул в другой цвет (свекла, зелень в больших объемах). За двое-трое суток по согласованию с педиатром отменяют то, что искажает картину: сорбенты, ферментные препараты, железо, слабительные, ректальные свечи. Недавняя колоноскопия, рентген-исследование с барием или курс антибиотиков — повод предупредить врача, так как на их фоне результат может оказаться нерепрезентативным.

Техника сбора кала у ребёнка

Порядок простой:

1. Дождаться естественного стула — без клизмы и слабительных «для ускорения».
2. Взять аптечный контейнер с ложечкой, чистый и сухой.
3. Набрать примерно чайную ложку, то есть 5–10 граммов, больше не нужно.
4. У грудничка снять материал с поверхности клеёнки или пелёнки, не трогая впитавшуюся жидкость.
5. Памперс с гелевым наполнителем лучше обойти стороной — гель вытягивает жидкую часть и портит образец; удобнее подстелить пелёнку.
6. Довезти контейнер в лабораторию желательно за 2–3 часа. Не получается сразу — в холодильник, но максимум на 6–8 часов.

И ещё мелочь, о которой забывают: моча в образец попадать не должна, поэтому перед сбором ребёнка подмывают.

Что происходит с образцом кала после поступления в лабораторию?

В лаборатории — например, в ГБУЗ «МНПЦЛИ ДЗМ», которая выполняет исследования для детей и взрослых, — анализ проводится в три этапа.

Первый — внешний осмотр: оценивают объём, плотность, форму, окраску, запах, примеси слизи и крови, видимые глазом, кусочки непереваренной еды. Второй — определение химических свойств: реактивами проверяют кал на скрытую кровь (как правило это отдельное исследование, не входящее в копрограмму, однако может проводиться в общей панеле), кислотность (pH), белок, билирубин, стеркобилин. Третий и самый «говорящий» — микроскопия кала. Под объективом микроскопа ищут мышечные волокна, капли жира, зёрна крахмала, растительную клетчатку, йодофильные бактерии, лейкоциты, эритроциты, клетки эпителия, фрагменты паразитов. Микроскопия покажет насколько полно усваивается пища.

Расшифровка копрограммы у детей: что считать нормой?

Теперь рассмотрим трактовку основных показателей. Стоит отметить, что точные референсные интервалы в разных лабораториях слегка разнятся из-за используемых методик и реактивов, поэтому ориентироваться надо на бланк конкретной лаборатории и пояснения врача. Качественные же ориентиры почти везде совпадают.

1. Внешний вид и кислотность

У младенца кал кашицеобразный и вязкий; ближе к году и старше становится оформленным, но мягким. Окраска зависит от еды: на грудном молоке она золотисто-жёлтая, на смеси сдвигается к светло- и жёлто-коричневому, а после перехода на общий стол — к привычному коричневому. Зелёный оттенок у грудничка пугает родителей, но сам по себе диагнозом не служит: он бывает при быстром транзите пищи или особенностях маминого рациона.

Кислотность среды напрямую завязана на питание. Грудное молоко кормит бифидобактерии, те расщепляют молочный сахар, и реакция выходит кислой или слабокислой. Со смесью и прикормом pH стремится к нейтральному, у ребёнка старшего возраста держится в районе 6–8.

Что касается примесей слизи и крови, то в норме их не должно быть, хотя малое количество слизи в кале не является патологией, чего нельзя сказать о выделениях крови.

2. Химические пробы

Путем химических взаимодействий можно оценить наличие белка, крови, стеркобилина в кале. Скрытая кровь в здоровом образце не определяется — отрицательный ответ и есть норма.

Примесь крови может говорить о повреждении слизистой оболочки пищеварительного тракта, в том числе на фоне воспалительных процессов. При подготовке к анализу на скрытую кровь рекомендуют исключать даже носовые кровотечения, кровоточивость дёсен, употребление мяса и крови животных — всё это даёт ложноположительные результаты несмотря на переваривание.

Белок реактивами тоже улавливаться не должен, так как в норме полностью расщепляется в желудке и кишечнике с последующим всасыванием аминокислот.

Стеркобилин, наоборот, присутствует: это нормальный продукт переработки билирубина, который отражает зрелость кишечной флоры. Сам же билирубин может определяться в анализе у грудничка до трёх-четырёх месяцев, что также является «нормой» и связано с недостаточной активностью бактериальной флоры кишечника в первые месяцы жизни человека.

3. Под микроскопом

Сводка по микроскопии:

Что ищут	Грудничок	Ребёнок старше года
Мышечные волокна	Незначительно	Нет
Соединительная ткань	Нет	Нет
Нейтральный жир	Незначительно	Нет
Жирные кислоты	Немного	Некоторые
Мыла	Немного	Следы
Крахмал	Нет или отдельные зёрна	Нет
Переваримая клетчатка	Нет, либо минимально	Нет
Йодофильная флора	Скудно	нейтральному
Лейкоциты	Еденично	Еденично
Эритроциты	Нет	Нет
Эпителий	Еденичный	Еденичный
Слизь	Немного	Нет

Ключ к таблице — возрастная незрелость. Поджелудочная железа и печень младенца ещё «разгоняются», поэтому скромная порция нейтрального жира, жирных кислот и мыл в кале малыша — не болезнь, а свойство возраста. Органы созревают, и показатели подтягиваются к норме взрослых.

Наиболее важными показателями в микроскопическом исследовании являются лейкоциты и эритроциты. Незначительное количество (единично) лейкоцитов может присутствовать в норме, однако превышение их числа указывает на воспалительный процесс органов ЖКТ, например, инфекционное поражение кишечника, колит аутоиммунной этиологии и др. Что касается эритроцитов, в нормальном кале их нет вовсе. Их появление в паре с положительной пробой на скрытую кровь указывает на желудочно-кишечное кровотечение.

Почему копрограмма ребенка и взрослого отличаются?

Копрограмма грудничка трактуется не так, как анализ взрослого, и про это нельзя забывать, глядя на цифры. Незрелое пищеварение и особый состав флоры дают детям целый список поблажек: кислая реакция кала на грудном молоке, положительный билирубин в первые месяцы, допустимые следы жира и жирных кислот, умеренная слизь, зависимость цвета и плотности от типа кормления. Поэтому одинаковые результаты у месячного малыша и у пятилетки врач истолкует по-разному. Анализ кала у ребёнка всегда читается вместе с возрастом и тем, что и как он ест.

О чём говорят отклонения?

Сбой в копрограмме — не приговор, а указатель, где копать дальше. Наиболее частые проблемы:

1. Непереваренная пища в кале

«В анализе кала нашли остатки непереваренной пищи» — один из самых частых запросов встревоженных родителей. За формулировкой прячутся избыток мышечных волокон, крахмала, переваренной клетчатки или жира. Появляются они, когда не хватает ферментов, либо еда слишком быстро проходит по ЖКТ, не успевая расщепиться в полном объеме и всасаться в тонкой кишке.

Креаторея — это наличие в каловых массах непереваренных мышечных и соединительнотканных волокон, что в норме не должно наблюдаться. Данное состояние свидетельствует о нарушении процессов пищеварения и чаще всего возникает при дефиците ферментов желудка и поджелудочной железы, снижении кислотности желудочного сока или ускоренной эвакуации пищевого комка (химуса) из кишечника. Креаторея также является одним из ведущих симптомов хронического панкреатита. В отличие от взрослых, у которых причины креатореи почти всегда носят патологический характер и связаны с заболеваниями желудочно-кишечного тракта, у грудных детей это состояние может быть обусловлено физиологической незрелостью ферментативной системы, а также недостаточностью витамина Е. У детей старшего возраста причины креатореи схожи со взрослыми и включают ферментативную недостаточность, однако важно учитывать, что в подростковом периоде возможны временные функциональные нарушения пищеварения на фоне активного роста

Стеаторея — это патологическое состояние, характеризующееся выделением с калом избыточного количества нейтрального жира, жирных кислот и их солей (мыл), что клинически проявляется жирным, блестящим, зловонным и плохо смывающимся стулом. В основе стеатореи лежит нарушение переваривания (полостного гидролиза) или всасывания липидов в тонком кишечнике, и она является ключевым маркером экзокринной недостаточности поджелудочной железы (дефицит липазы), а также может возникать при дефиците желчных кислот (заболевания печени и желчевыводящих путей), поражении кишечной стенки (целиакия, болезнь Крона, лимфангиэктазия) или ускоренной перистальтике. У грудных детей стеаторея нередко носит физиологический характер в первые месяцы жизни из-за незрелости панкреатической липазы, при этом жиры молока частично расщепляются за счет материнской липазы в грудном молоке, поэтому незначительная стеаторея у младенцев на естественном вскармливании считается вариантом нормы, тогда как выраженная и стойкая форма требует исключения муковисцидоза и других врожденных ферментопатий. У детей старшего возраста и взрослых причины стеатореи преимущественно патологические: наиболее частой является хронический панкреатит, далее следуют целиакия, лактазная недостаточность, паразитарные инвазии (лямблиоз), а также состояния после резекции кишечника или желчного пузыря; у взрослых дополнительно выделяют стеаторею при алкоголизме, сахарном диабете с нейропатией и при приеме некоторых лекарств, что требует дифференциальной диагностики и обязательного лабораторного подтверждения.

Амилорея — это наличие в каловых массах значительного количества непереваренных зёрен крахмала, что в норме не определяется или определяется в минимальных следах. Данное состояние свидетельствует о нарушении расщепления углеводов, и в первую очередь — о недостаточности ферментов амилазы (панкреатической и, в меньшей степени, слюнной), а также о чрезмерно быстрой перистальтике, когда крахмал не успевает гидролизоваться в тонком кишечнике. Кроме того, амилорея нередко сопутствует общему синдрому мальабсорбции и сочетается с креатореей и стеатореей при тяжёлой внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы. У грудных детей амилорея чаще всего носит преходящий и физиологический характер, особенно в период введения прикорма (каш, картофельного пюре), поскольку панкреатическая амилаза у младенцев созревает позже, а слюнная амилаза частично инактивируется в кислом желудке, поэтому небольшая амилорея у здоровых младенцев на смешанном питании допустима и самостоятельно корригируется с возрастом. У детей старшего возраста причины амилореи уже преимущественно патологические: хронический панкреатит, муковисцидоз, а также функциональные расстройства пищеварения на фоне дисбактериоза или лямблиоза, которые нарушают пристеночное пищеварение. У взрослых амилорея почти всегда служит сигналом органической патологии — наиболее частыми причинами выступают хронический панкреатит с экзокринной недостаточностью, резекция желудка с демпинг-синдромом, целиакия (за счёт атрофии ворсинок и ускорения транзита), а также тяжёлые энтериты и приём некоторых лекарств, угнетающих секрецию амилазы (например, алкоголь, опиоиды). Поэтому диагностическая ценность обнаружения амилореи заключается в последующем поиске первопричины ферментативной недостаточности и ее компенсации.

2. Цвет и плотность

Светлый, почти обесцвеченный кал намекает на затруднённый отток желчи; очень тёмный — на кровотечение в верхних отделах либо на приём железа. Жидкий пенистый стул с кислинкой у грудничка нередко идёт рука об руку с лактазной недостаточностью. Но и цвет, и консистенция сильно зависят от еды, так что в одиночку диагнозом не служат.

3. Примеси лейкоцитов, яйца паразитов

Большое содержание лейкоцитов в биоматериале указывает на воспаление кишечной стенки, которое может возникать как на фоне инфекционного, так и на фоне аутоиммунного процесса, например, при непереносимости лактозы и/или глютена, язвенном колите.

Кроме того, при исследовании кала можно обнаружить следы паразита, например, его яйца, что указывает на инфекцию.

4. Скрытая кровь (в том случае если ее определение входило в панель в конкретной лаборатории)

Положительная проба на скрытую кровь у ребёнка чаще всего объясняется трещиной заднего прохода, аллергическим воспалением или травмированной слизистой, а порой и неправильной подготовкой. Однако кровь может содержаться в кале и при более грозных состояниях.

Когда стоит показать ребёнка врачу после получения результатов исследования?

Любое ухудшение самочувствия ребенка, особенно в совокупности с изменениями в копрограмме, является поводом для обращения к педиатру. Некоторые состояния могут не проявляться плохим самочувствием, однако могут сопровождаться изменениями в общем анализе кала, что также требует обсуждения полученных результатов с врачом. Поводы прийти к педиатру за направлением:

• кровь, обильная слизь, пена, кислый запах или гной в стуле;
• блестящий, жирный кал;
• обесцвеченный, серый, либо чёрный кал;
• плохой набор веса, колики, боли в животе, метеоризм.

Важно, не пытайтесь самостоятельно диагностировать заболевание. Копрограмма является лишь инструментом, который помогает врачу увидеть общую картину в совокупности, с учетом жалоб пациента, данных осмотра и результатов проведенных обследований. Любой стойкий (более 2 дней) или выраженный признак из списка — достаточный повод посетить педиатра для уточнения диагноза и направления на копрограмму.

На какие вопросы могут ответить врач и пациент после получения результатов исследования?

Косвенно по полученным результатам анализа можно судить о том,

• как справляются со своей работой желудок, поджелудочная железа, печень и желчевыводящие пути;
• хватает ли пищеварительных ферментов;
• с какой скоростью содержимое движется по кишечнику и в достаточном ли объеме происходит всасывание питательных веществ и воды;
• нет ли воспаления в кишечной стенке;
• нет ли скрытого внутреннего кровотечения;
• и т.д.

Короткие ответы на частые вопросы

Общий анализ кала и копрограмма — разные анализы? Нет, это одно и то же исследование кала под двумя названиями. Иногда для описания встречаются ещё «копрология» и «копроскопия», хотя и не совсем верно.

Сколько кала нужно грудничку для анализа? Хватит примерно чайной ложки. Материал снимают с поверхности пелёнки или клеёнки.

Подойдёт ли кал с памперса? Гелевый наполнитель впитывает жидкость и искажает результат, поэтому удобнее подстелить пелёнку или клеёнку.

Сколько образец может ждать сдачи? Идеально довезти за 2–3 часа. Иначе в холодильник, но не дольше 6–8 часов.

Нужна ли подготовка к копрограмме? Да: пару дней не стоит вводить новые продукты и смеси, следует убрать красящую еду, по согласованию с врачом отменить сорбенты, ферменты и железо.

Почему у грудничка билирубин в кале положительный? В первые месяцы это норма — флора ещё не перевела весь билирубин в стеркобилин. Обычно к полугоду показатель пропадает.

Слизь в кале у грудничка — это страшно? Немного слизи допустимо. Настораживает обильная слизь, особенно вместе с кровью и высокими лейкоцитами.

Что означает скрытая кровь в копрограмме? В норме её нет. Положительный ответ намекает на кровотечение в ЖКТ, но требует перепроверки, потому что чувствителен к питанию и подготовке.

О чём говорят лейкоциты в анализе кала? Единичные — норма. Рост числа указывает на воспаление слизистой кишечника.

Что такое анализ на перевариваемость? Это оценка микроскопии: по количеству непереваренных волокон, крахмала, клетчатки и жира судят, как усваивается пища.

Почему в кале нашли непереваренную пищу? Обычно из-за дефицита ферментов или быстрого транзита по кишечнику. У грудничков лёгкие изменения нередко связаны с возрастной незрелостью.

Берут ли кровь для копрограммы? Нет, исследуют только кал. Пробу на скрытую кровь ставят тоже в кале, а не в крови из вены.

Можно ли расшифровать бланк самому? Сориентироваться по таблицам реально, но окончательный вывод делает врач с учётом возраста, питания и состояния ребёнка.

Чем нормы грудничка отличаются от взрослых? Малышу прощаются кислая реакция, положительный билирубин, следы жира и слизь — у взрослого те же находки уже считаются отклонением.

Куда обратить с целью проведения исследования?

Сдать копрограмму ребёнку можно по направлению поликлиники или как платную услугу, в том числе в ГБУЗ «МНПЦЛИ ДЗМ». Результат приходит в короткие сроки, после чего рекомендовано обратиться к педиатру для расшифровки полученного бланка.