Ангина, или острый тонзиллит, – одно из самых распространённых инфекционных заболеваний человека. На первый взгляд оно кажется не слишком опасным, ведь у многих людей ангина ассоциируется всего лишь с болью в горле и повышенной температурой. Однако на самом деле это заболевание всегда вызывало серьёзное внимание врачей, так как оно не только протекает остро и тяжело, но и способно приводить к опасным осложнениям, которые поражают сердце, почки, суставы и даже нервную систему. Именно поэтому ангина на протяжении веков рассматривалась как недуг, угрожающий здоровью и жизни, а в медицине XXI века остаётся глобальной проблемой.
Исторический взгляд
История ангины насчитывает несколько тысяч лет. Уже Гиппократ упоминал в своих трудах болезни горла, сопровождающиеся болью и затруднением дыхания. В его представлении воспаление миндалин было связано с избытком слизи в организме, а лечение сводилось к простым методам вроде полосканий. Гален в Римской империи писал о роли миндалин в дыхании и голосообразовании, и именно он первым предложил их хирургическое удаление при хронических воспалениях. В Средние века ангину воспринимали как смертельно опасную болезнь. Авиценна в своём знаменитом «Каноне врачебной науки» подробно описал опухоли и гнойные процессы в горле, которые могли приводить к удушью.
До XIX века врачи не могли отличить ангину от дифтерии или скарлатины, поэтому в медицинских хрониках часто встречается путаница, а смертность от подобных заболеваний была высокой. Лишь в XIX столетии с развитием микробиологии удалось выделить конкретных возбудителей. Французские и немецкие учёные показали, что воспаление миндалин чаще всего связано со стрептококками. Это открытие стало прорывом. В XX веке к нему добавилось изобретение антибиотиков: с момента внедрения пенициллина смертность от ангины резко снизилась, а тяжёлые осложнения стали встречаться реже. Тем не менее полностью побороть болезнь не удалось. В XXI веке встал новый вызов — устойчивость бактерий к лекарствам.
Распространение и статистика
Сегодня ангина встречается повсеместно, в любых странах и климатических зонах. Всемирная организация здравоохранения оценивает число случаев в мире более чем в шестьсот миллионов ежегодно. Особенно часто заболевают дети и подростки: именно на возраст от пяти до пятнадцати лет приходится наибольшая доля случаев. В школьных коллективах ангина распространяется молниеносно, и это объяснимо: тесный контакт, недостаток свежего воздуха и общие предметы повышают вероятность заражения.
У взрослых ангина встречается реже, однако именно у них чаще развиваются осложнения. В развивающихся странах, где доступ к медицинской помощи ограничен, последствия ангины приводят к формированию хронических заболеваний. Так, ревматизм, возникающий как осложнение после стрептококковой инфекции, остаётся одной из ведущих причин сердечной недостаточности у молодых людей в странах Африки и Южной Азии. В России ежегодно регистрируется более десяти миллионов случаев ангины, а в Европе и США это заболевание остаётся одной из главных причин назначения антибиотиков в амбулаторной практике.
Возрастные и географические особенности
Возраст существенно влияет на частоту болезни. Маленькие дети до трёх лет болеют ангиной относительно редко, и если заболевание развивается, то чаще оно имеет вирусное происхождение. У детей школьного возраста миндалины активно выполняют иммунную функцию, и именно это делает их уязвимыми: организм реагирует бурно, воспаление протекает тяжело. У взрослых и пожилых людей ангина встречается не так часто, но в этих группах чаще формируется хронический тонзиллит, а также возникают системные осложнения.
Географически ангина распространена повсюду, но сезонность выражена в умеренных широтах. В России, Европе и Северной Америке пик заболеваемости приходится на холодные месяцы – позднюю осень, зиму и раннюю весну. В это время люди чаще находятся в закрытых помещениях, обмен воздухом ограничен, а иммунная система ослаблена из-за дефицита витаминов и недостатка солнечного света. В тропических странах сезонных всплесков нет, однако ангина там нередко сочетается с другими стрептококковыми инфекциями, например с кожными поражениями.
Причины и факторы риска
Возбудителями ангины чаще всего являются β-гемолитические стрептококки группы А. Они легко передаются воздушно-капельным путём, а также через посуду, игрушки и предметы обихода. Но для развития болезни одного контакта с микробом недостаточно: важную роль играют факторы риска. К ним относятся скученность населения, плохая вентиляция помещений, хронические болезни носоглотки и зубов, снижение иммунитета из-за стресса, недосыпа, неполноценного питания. Курение и загрязнённый воздух дополнительно раздражают слизистую горла, облегчая внедрение инфекции.
Современные вызовы и перспективы
В XXI веке ангина перестала быть смертельным приговором, но стала символом новой медицинской проблемы — антибиотикорезистентности. ВОЗ признаёт её одной из глобальных угроз. Во многих странах фиксируются стрептококки, устойчивые к привычным препаратам, что затрудняет лечение и увеличивает риск осложнений.
Учёные работают над новыми стратегиями борьбы. Ведутся исследования по созданию вакцины против стрептококка группы А. Рассматриваются альтернативные методы — использование бактериофагов, антимикробных пептидов, пробиотиков. Большое значение придаётся экспресс-диагностике: чем быстрее врач сможет определить природу заболевания, тем точнее будет назначено лечение.
О заболевании
Ангина, или острый тонзиллит, представляет собой инфекционно-воспалительное заболевание нёбных миндалин, реже поражающее другие лимфоидные образования глоточного кольца. Миндалины являются частью иммунной системы и входят в состав лимфоидного глоточного кольца Вальдейера. Их главная функция заключается в защите организма: они первыми встречают микроорганизмы, попадающие через рот и нос, и участвуют в запуске иммунного ответа.
Наиболее часто ангину вызывает β-гемолитический стрептококк группы А (Streptococcus pyogenes), который отличается высокой заразностью и способностью провоцировать серьёзные иммунные осложнения. Реже возбудителями выступают стафилококки, пневмококки, менингококки, анаэробные бактерии, а также вирусы — например, аденовирус, вирус Эпштейна–Барр, цитомегаловирус, вирусы гриппа и коронавирусы — и грибки рода Candida.
Заболеваемость ангиной особенно высока среди детей и подростков в возрасте 5–15 лет, однако заболевание встречается и у взрослых. Передача инфекции происходит преимущественно воздушно-капельным путём, реже — алиментарным, через заражённые продукты или посуду.
Симптомы
Клиническая картина зависит от формы и возбудителя, но у большинства больных ангиной проявляются схожие признаки.
Общее начало заболевания обычно характеризуется внезапным подъёмом температуры до 38–40 °C, ознобом, слабостью, головной болью, разбитостью и потерей аппетита.
Местные проявления включают сильную боль в горле, усиливающуюся при глотании и иногда отдающую в ухо, ощущение «царапанья» или инородного тела, увеличение и болезненность подчелюстных и шейных лимфоузлов, покраснение зева, отёк и гиперемию миндалин, иногда с налётами или гнойными пробками.
Дополнительные симптомы могут включать охриплость, затруднённое дыхание при выраженном отёке миндалин, а у детей — боли в животе, тошноту, рвоту и отказ от еды. Вирусные формы ангины нередко сопровождаются насморком, кашлем и конъюнктивитом, что менее характерно для бактериальных инфекций.
Виды ангин
Ангину классифицируют по происхождению и клиническому течению.
По этиологии различают:
По клиническому течению выделяют:
- Катаральная — лёгкая форма с ярко-красными отёчными миндалинами без налётов, температура субфебрильная или умеренная;
- Фолликулярная — множественные желтовато-белые гнойные точки на миндалинах, выраженная интоксикация;
- Лакунарная — гной заполняет лакуны миндалин, формируя рыхлые или плёнчатые налёты;
- Фибринозная — сплошная фибринозная плёнка на миндалинах, иногда распространяющаяся за их пределы;
- Флегмонозная (паратонилит) — гнойное расплавление ткани с образованием абсцесса, односторонняя боль, затруднение открытия рта;
- Некротическая — тяжёлая форма, при которой миндалины покрыты грязно-серыми налётами, после отторжения которых остаются язвы.
Патофизиология
При бактериальной ангине возбудитель проникает на слизистую миндалин, фиксируется с помощью специальных белков (М-протеин, липотейхоевые кислоты) и выделяет ферменты и токсины (стрептокиназа, гиалуронидаза, стрептолизины). В результате развивается локальное воспаление: сосуды расширяются, появляется отёк, инфильтрат из лейкоцитов, формируются гнойные очаги.
Системная реакция организма проявляется лихорадкой, ознобом и интоксикацией. Активируются клеточный и гуморальный иммунитет: Т- и В-лимфоциты вырабатывают антитела.
Иммунопатологические механизмы включают молекулярную мимику: М-протеин стрептококка по структуре похож на белки сердца, почек и суставов, поэтому антитела могут повреждать собственные ткани. Иммунные комплексы оседают в клубочках почек, вызывая гломерулонефрит, а активация комплемента и системного воспаления способствует развитию ревматизма и других осложнений.
Методы диагностики
Диагноз основывается на жалобах пациента, осмотре и лабораторно-инструментальных исследованиях.
Физикальное обследование включает фарингоскопию для оценки состояния миндалин, небных дужек и задней стенки глотки, а также пальпацию лимфоузлов, которые обычно увеличены и болезненны.
Микробиологические исследования помогают выявить возбудителя и определить его чувствительность к антибиотикам. Для этого используют мазок из зева для бактериологического посева и экспресс-тест на антиген β-гемолитического стрептококка, результат которого готов за 5–10 минут.
Лабораторные анализы включают общий анализ крови (при бактериальной ангине — лейкоцитоз, нейтрофилёз, повышение СОЭ; при вирусной — лимфоцитоз), биохимию крови (повышение креатинина, мочевины, С-реактивного белка при осложнениях) и общий анализ мочи для исключения поражения почек.
Клиническая диагностика
Диагноз начинается с осмотра пациента и сбора анамнеза.
- Жалобы: боль в горле, повышение температуры, трудности при глотании, увеличение лимфоузлов.
- Фарингоскопия (осмотр зева):
- Катаральная форма: покраснение, отёк миндалин без налётов.
- Фолликулярная: «гнойные точки» (желтоватые фолликулы).
- Лакунарная: налёты в виде гнойных полос или плёнок.
- Фибринозная: сплошной беловатый налёт, напоминающий дифтерийный.
- Некротическая: серо-зелёные налёты, язвы.
- Пальпация лимфоузлов: увеличение и болезненность подчелюстных и шейных узлов.
Это первичный и очень важный этап, но он не всегда позволяет отличить стрептококковую ангину от вирусной, поэтому нужны лабораторные методы.
Лабораторные методы
Общеклинические анализы
- Общий анализ крови (ОАК):
- бактериальная ангина → лейкоцитоз (10–20 × 10⁹/л), нейтрофилёз, сдвиг формулы влево (увеличение палочкоядерных нейтрофилов), повышение СОЭ;
- вирусная ангина → нормальное или незначительно изменённое число лейкоцитов, лимфоцитоз, иногда моноцитоз;
- грибковая → выраженных изменений может не быть, иногда лёгкий лейкоцитоз.
- Общий анализ мочи (ОАМ):
- в норме при неосложнённой ангине — без изменений;
- при осложнениях (гломерулонефрит) → протеинурия (белок в моче), гематурия (красные клетки крови), цилиндры.
Специфическая диагностика возбудителя
- Бактериологический посев мазка из зева:
- «золотой стандарт» диагностики;
- выявляет возбудителя (чаще β-гемолитический стрептококк группы А);
- позволяет определить чувствительность к антибиотикам;
- недостаток — длительность (результат через 24–48 часов).
- Экспресс-тест на антиген стрептококка (Strep-test):
- быстрый метод (результат за 5–10 минут);
- высокая специфичность (~95%) и чувствительность (~70–90%);
- позволяет быстро решить, нужен ли антибиотик.
- Серологические методы (определение антител):
- определение антистрептолизина-О (АСЛ-О) → отражает факт недавней стрептококковой инфекции, важно при подозрении на ревматическую лихорадку;
- антитела к ДНКазе В, стрептокиназе.
Биохимические и иммунологические тесты
- С-реактивный белок (СРБ):
- повышается при бактериальной инфекции и осложнениях;
- может использоваться для мониторинга терапии.
- Прокальцитонин:
- маркёр тяжёлой бактериальной инфекции и сепсиса;
- при ангине в неосложнённой форме редко используют, но при подозрении на генерализацию — важный показатель.
- Комплемент (C3):
- снижается при постстрептококковом гломерулонефрите.
Инструментальные методы
Применяются при осложнениях:
- ЭКГ — выявление признаков миокардита, аритмий при ревматизме.
- Эхокардиография (ЭХО-КГ) — диагностика пороков клапанов сердца.
- УЗИ почек — при подозрении на гломерулонефрит.
- УЗИ лимфоузлов и мягких тканей шеи — при подозрении на абсцесс или флегмону.
- КТ/МРТ шеи — при распространённых флегмонах и глубоких абсцессах.
Диагностические критерии стрептококковой ангины
В клинической практике используют шкалу Centor (или модификацию McIsaac), которая помогает предположить вероятность стрептококковой инфекции:
- Лихорадка > 38 °C.
- Отсутствие кашля.
- Увеличенные и болезненные шейные лимфоузлы.
- Налёты на миндалинах или выраженное воспаление.
- Возраст (у детей вероятность выше, у пожилых — ниже).
- 0–1 балл → вероятность стрептококка низкая, антибиотики не показаны.
- 2–3 балла → желательно выполнить экспресс-тест или посев.
- 4–5 баллов → высокая вероятность, оправдано назначение антибиотиков.
Дифференциальная диагностика
Очень важно отличить ангину от других заболеваний, которые могут давать сходные симптомы:
- Дифтерия ротоглотки — плотные серые налёты, трудно снимаются, кровоточат.
- Инфекционный мононуклеоз (вирус Эпштейна–Барр) — увеличение лимфоузлов, печени, селезёнки, моноцитоз в крови.
- Герпетическая ангина — мелкие пузырьки на миндалинах и мягком нёбе.
- Агранулоцитоз — язвенно-некротические изменения зева при резком снижении нейтрофилов в крови.
- Тонзилломикоз (грибковая ангина) — рыхлые белые налёты, легко снимаются, выявляется Candida.
Таким образом, диагностика ангины включает три ключевых этапа:
- Клинический осмотр (фарингоскопия + оценка симптомов).
- Лабораторные исследования (ОАК, мазок, экспресс-тест, АСЛ-О и др.).
- Инструментальные методы (при осложнениях)
Осложнения
Ангина опасна не только в остром периоде, но и своими возможными последствиями.
Местные осложнения включают паратонзиллярный и ретрофарингеальный абсцесс, отит, синусит, лимфаденит и флегмону шеи.
Общие осложнения, чаще иммунного характера, могут включать острую ревматическую лихорадку с поражением сердца, суставов и нервной системы; острый постстрептококковый гломерулонефрит с протеинурией и гематурией; ревматоидный артрит; а также сепсис при распространении инфекции по крови.
Анализы при осложнениях
При подозрении на ревматическую лихорадку проводят титр антистрептолизина-О (АСЛ-О), определяют С-реактивный белок, СОЭ, лейкоцитоз, а также выполняют ЭКГ и ЭХО-КГ для оценки состояния сердца.
Для диагностики гломерулонефрита анализируют общий анализ мочи, биохимию крови и уровень комплемента (С3). При сепсисе проводят посев крови, определяют прокальцитонин и другие маркеры системного воспаления.